关键词：黄芪桂枝五物汤的临床使用三要点；治愈左侧半身麻木

病例实录

程某，男，54岁。初诊日期：2013年10月15日。

主诉：左侧肢体无力、左侧半身麻木，言语謇涩1月余。

现病史：患者于2013年9月6日午饭后突发左侧肢体瘫痪、无知觉，伴左侧面瘫、言语蹇涩，立即送往解放军304医院急诊就诊，查头颅核磁示：“右侧侧脑室旁、基底节区、额岛叶急性脑梗塞”，以急性脑梗塞收入院，查左侧上下肢肌力均为0级，予降颅压、活血通脉、营养神经等治疗，出院后患者的言语蹇涩略好转，仍左侧肢体活动不利及左侧面瘫。后于2013年9月10日转入首都医科大学宣武医院神经内科，诊断为“急性脑梗塞 左侧中枢性肢体偏瘫 左侧中枢性面舌瘫”，经治疗后，言语蹇涩好转，左侧肢体活动不利及左侧面瘫症状略有好转，后转入康复科，经治疗仍遗留左侧肢体无力，并出现左侧半身麻木（病史至今35天），言语蹇涩，为求中医治疗诊于我处。

刻下症：左侧肢体无力，左侧半身麻木、言语蹇涩，不能站立，不能下地行走，易急躁，口略干，左侧半身无汗，偶有胸闷，纳眠可，腰部酸痛，大便1次/日，成形，夜尿2次。

查体：患者由轮椅推入诊室，体形偏胖，左侧上下肢肌力均为2级，左膝腱反射亢进，舌淡红，苔薄白略黄，脉沉涩。

方证辨证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。本案患者的主诉之一是左侧半身麻木1月余。符合黄芪桂枝五物汤的方证，故方证辨证为黄芪桂枝五物汤证。

诊断与治疗

诊断：中医诊断：中风 中经络 黄芪桂枝五物汤证；西医诊断：脑梗塞恢复期 左侧中枢性肢体偏瘫 左侧中枢性面舌瘫。

治疗：方用黄芪桂枝五物汤。

生黄芪45g，桂枝30g，生白芍18g，生姜12g，大枣25g，鸡血藤30g，桑枝30g，细辛10g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。

二诊：患者诉左侧肢体无力明显缓解，左下肢肌力4级，左上肢肌力3级，现能站立，可扶墙行走，左侧半身麻木同前，言语仍蹇涩，舌下络脉紫暗曲张。考虑到患者左侧半身麻木未见减轻，查《伤寒论》原文，黄芪桂枝五物汤方中黄芪是三两，桂枝是三两，生姜是六两。方中生姜是黄芪、桂枝的两倍，故改原方中生姜改为90g（是黄芪的2倍），继续方用黄芪桂枝五物汤：原方改生姜为90g，加赤芍18g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，4剂。

三诊：患者左侧肢体无力基本痊愈，现可扶墙行走，左侧半身麻木基本痊愈（患者诉麻木好转约90%），现唯遗留手足指（趾）端处发木，左侧半身现有汗出，左侧半身原先没有痛觉，现有痛觉。更神奇的是患者妻子告诉笔者说：“患者言语蹇涩已愈，现言语清楚。”

继续服用黄芪桂枝五物汤7剂，患者借助单个拐杖能行走，左侧半身麻木痊愈。

按语

（一）、关于疗效：本案患者初诊时不能下地站立，不能行走，左侧半身麻木，经中医经方（黄芪桂枝五物汤）治疗7剂（7天）后，患者能下地站立，能借助单个拐杖行走，并且左侧半身麻木、言语蹇涩均痊愈。期间患者告诉笔者，服药第3天后，曾遇见为其治疗的首都医科大学宣武医院康复科医生，该医生颇以为奇，说竟恢复得如此之快：3天前还不能站立，现能下地站立，并可扶墙行走。笔者带教的龚姓进修医生、七年制研究生郑某目睹整个治疗过程，亦以为惊讶！

（二）、黄芪桂枝五物汤的使用要点：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之，黄芪桂枝五物汤方：黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。”

笔者临床体会到黄芪桂枝五物汤的使用要点有三点，一是：应抓住的黄芪桂枝五物汤的方证，黄芪桂枝五物汤的方证是局部肌肤麻木不仁；二是：黄芪桂枝五物汤临床取效的关键是方中的黄芪、生姜的量，笔者认为黄芪的量至少应为45g（三两），生姜的量应比黄芪的量多，正如近代伤寒大家刘渡舟在《经方临证指南》（刘渡舟主编，人民卫生出版社，2013：18）中说：“方中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视”。三是：应注意配伍加减，对于麻木的面积比较大（如本案患者左侧半身麻木），可以酌情加鸡血藤20-30g，桑枝20-30g，当归20-30g等。

方证总结

✦黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。

医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》

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